Messbare Lebensfreude?

Der Kampf gegen Krankheiten wird immer ausgeklügelter, technischer und teurer. Gesundheitsökonominnen und -ökonomen fragen sich deshalb: Wie können die knappen Ressourcen eingesetzt werden, sodass der grösstmögliche Nutzen für die Patienten und die Gesellschaft entsteht? Worin besteht der Nutzen von Gesundheitsleistungen genau, und wie lässt er sich messen?
Die bisherigen Antworten auf diese Fragen sind wenig überzeugend. Zunächst versuchten Ökonominnen und Ökonomen, den Nutzen in Form von «gewonnenen Lebensjahren» zu erfassen. Im Rahmen von klinischen Studien berechnen Epidemiologen, um wie viele Jahre eine medizinische Intervention ein Leben im Durchschnitt verlängert. So lässt sich zeigen, wie viel ein zusätzliches Lebensjahr kostet, wenn eine bestimmte Therapie eingesetzt wird. 2010 hielt das Bundesgericht in einem aufsehenerregenden Entscheid fest, dass der von der Allgemeinheit zu bezahlende Preis für ein Lebensjahr 100 000 Franken nicht übersteigen sollte. Die öffentliche Empörung entzündete sich vor allem daran, dass der Wert von Lebenszeit in Franken gemessen werden solle. Was Fachleute bemängelten, war aber hauptsächlich der Umstand, dass die Lebensqualität der gewonnenen Jahre für das Bundesgericht nicht zählte. Bereits in den 1970er-Jahren hatten Ökonominnen und Ökonomen nämlich das «quality-adjusted-life-year» (qualitätskorrigiertes Lebensjahr) erfunden, eine Kennzahl, die seither laufend weiterentwickelt wurde. Das QALY-Konzept korrigiert die Lebenszeit um einen Nutzwert-Faktor. So gehen Gesundheitsökonominnen und -ökonomen davon aus, dass eine gesundheitliche Beeinträchtigung die Lebensqualität schmälere und so beispielsweise die Anzahl Jahre, die blind verbracht werden, mit dem Faktor 0,4 zu multiplizieren sei. Mit anderen Worten: Blinde Menschen hätten dann im Durchschnitt eine Lebensqualität von nur 40 Prozent.

Seit das QALY-Konzept existiert, steht es in der Kritik, als Rationierungsinstrument missbraucht zu werden. Unter anderem dient es im nationalen Gesundheitsdienst Grossbritanniens dazu, Leistungen zu priorisieren. Obwohl die Zweifel an ihrer Tauglichkeit als Kennzahl für die Messung von Gesundheitsnutzen sich mehren, wird das QALY-Konzept auch in der Schweiz weiterhin verwendet, um den Nutzen medizinischer Interventionen zu ermitteln. Die Kritik beinhaltet methodische und ethische Elemente. Methodisch geht es darum, wie Nutzwerte erhoben werden: Ist es möglich, in Umfragen zu ermitteln, wie viel den Menschen ein Leben ohne gesundheitliche Einschränkungen wert ist? Wen fragt man? Betroffene oder Nichtbetroffene? Und wer sagt überhaupt, dass Krankheiten und Behinderungen die Lebensqualität einschränken müssen? Und was ist, wenn jemand, der blind ist, sagt: «Mein Leben ist gut»? Körperliche und geistige Unversehrtheit sind keine alleinigen Voraussetzungen, um sich am Leben zu freuen. Aus ethischer Sicht sind QALY-Konzepte problematisch, weil sie kranke, behinderte und alte Menschen systematisch diskriminieren: Es gibt nun einmal gesundheitliche Beeinträchtigungen, die auch bei bester medizinischer Behandlung für den Rest des Lebens bestehen bleiben. Das ist noch lange kein Grund, das Leben nicht zu geniessen. Und doch suggerieren QALY-Rechnungen, dass sich teure Therapien für chronisch Kranke weniger lohnen als für solche, die wieder vollständig gesund werden können. Wer aber Gesundheit mit Lebensqualität gleichsetzt, spricht kranken Menschen die Fähigkeit ab, sich am Leben zu erfreuen.